2例儿童TBI后脑干出血的病例报告

【Ref: Beier AD, et al. J Neurosurg Pediatr. 2014 Oct;14(4):421-4. doi: 10.3171/2014.7.PEDS13376.Epub 2014 Aug 8.】

在美国，每年有30万儿童因创伤性脑损伤（TBI）住院治疗。而在所有的未致命的创伤中，包括成人和儿童，脑干损伤占41.4%。创伤性脑干损伤分为原发性和继发性。原发性脑干损伤最常见的病因是弥漫性轴索损伤，而继发性脑干损伤可因缺血或出血引起。经典的脑干出血是由颅内压增高引发小脑幕裂孔疝所致，称之为Duret出血。从传统意义上来说，创伤性脑干出血预后不良，并且是致命的。美国佛罗里达大学小儿神经外科部的Beier AD等报道2例外伤后脑干出血的患儿，经过急诊去骨瓣减压术后，患儿神经系统功能恢复较好。文章发表在2014年10月《J Neurosurg: Pediatrics》。

例1：男性，5岁，因车祸头部致伤。救护车赶到时GCS评分12’，送达医院时GCS降至8’，接着迅速变为3’；双瞳孔对光反射尚存在。予气管插管，阿托品维持心率，CT检查提示4mm厚的左额颞急性硬膜下血肿，属于超急性期出血；有明显的占位效应，中线偏移7mm；基底池消失，双侧颞骨骨折一直延伸至颅底。甘露醇紧急脱水并送患儿往手术室，行硬膜下血肿清除和去骨瓣减压术，并置硬膜下颅内压监测仪。从事故发生到手术开始不到2.5小时。术毕数小时患儿可简单遵嘱活动，9小时后四肢遵嘱运动。术后复查CT示血肿清除，基底池显现，但出现Duret出血。术后颅内压未明显增高。MRI显示，脑干同时存在出血和缺血改变。患儿11天后出院，6周行颅骨修补。遗留左侧Ⅵ、Ⅶ颅神经麻痹，GOS 5’。

图1. A、B. 术前头颅CT显示左额颞急性硬膜下血肿，中线右移，环池和基底池消失；C.术后头颅CT复查：出现继发性脑干出血；D. MRI 的T2相显示脑干出血和缺血改变。

例2：男性，14岁，从楼梯摔下头部受伤，当即昏迷。救护车赶到时已呈去脑强直，右侧瞳孔散大。送到医院时右侧瞳孔散大并固定，左侧瞳孔3mm，光反射消失；GCS 4’。急诊CT示右额颞急性硬膜下血肿，厚度超7mm，中线向左偏移8.5mm，伴颅底骨折。中脑导水管受压，但脑干未见出血。急诊行右额颞硬膜下血肿清除、去骨瓣减压和脑室外引流术。从救护车抵达现场到手术开始历时3小时20分钟。术后患儿瞳孔恢复，CT复查示血肿清除、出现脑干出血和帽状腱膜下小血肿。术后第一天MRI示大脑和小脑挫裂伤伴脑内血肿，右侧帽状腱膜下血肿进一步扩大，脑干出血。术后第二天皮瓣下张力增高，给予帽状腱膜下血肿引流。术后左侧肢体轻偏瘫，右侧肢体刺痛回缩，不能遵嘱活动。伤后10天患儿左侧肢体出现自主活动，伤后16天说话成句，并能玩棋盘游戏。5月后行颅骨修补。随访1年后，患儿左侧肢体肌力恢复，仅存在轻微的认知功能障碍，GOS 5’。

图2. A、B. 术前头颅CT示右侧额颞急性硬膜下血肿，中线向左偏移，基底池消失，外伤性蛛网膜下腔出血。C. 术后头颅CT复查：继发性脑干出血；D. MRI 显示脑干出血。

创伤性脑干出血可分为原发性和继发性。原发性脑干出血的主要原因：1、加/减速度引起的弥漫性轴索损伤；2、小脑幕造成的中脑剪切力损伤；3、小脑幕边缘的神经血管受损；4、颈椎过伸造成低位脑干损伤。继发性脑干出血常由高颅压造成，或者是迟发性出现的原发出血。继发性脑干出血预后差，随时有死亡的风险。

小儿TBI后行去骨瓣减压术适合于以下两种情况：1、大范围血肿伴脑水肿；2、难以控制的进行性高颅压。急性硬膜下血肿应当急诊手术清除。对于外伤后恶性高颅压的患儿，及时行去骨瓣减压术，可有效阻止脑疝发展和解除脑干受压，对预后有所帮助。

（安徽省立医院杨洋编译，《神外资讯》编辑部主编陈衔城、复旦大学附属华山医院孙一睿博士审校，《神外资讯》编辑部主编陈衔城教授终审）

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